山东省地方重点高校招收农村学生专项计划考生资格审核表

山东省地方重点高校招收农村学生专项计划
考生资格审核表

市：县（市、区）：科类：　

姓名		性别			出生年月
身份证号			夏季高考考生号
学籍所在学校			实际就读学校
考生户籍所在地址
考生是否为实施区域农村（农业）户籍（是或否）
考生是否具有实施区域高中连续3年学籍并实际就读（是或否）
本人郑重承诺上述信息属实，如因信息不实造成的全部后果自负。考生本人签字（按手印）：考生父母或监护人签字（按手印）：
审核意见：审核单位1 负责人签字（公章）：	审核意见：审核单位2 负责人签字（公章）：			审核意见：审核单位3 负责人签字（公章）：
注：1.山东省地方重点高校招收农村学生专项计划（地方专项计划）考生申请条件：具有省财政困难县农村（农业）户籍及困难县高中连续3年学籍并实际就读的农村应届、往届学生。地方专项计划实施区域见本文件附件4。 2.只符合地方专项计划报考资格、不符合高校专项计划报考资格的考生填写本表。 3.本表由考生在现场确认时签字按手印，父母或监护人可在确认前在本表上签字按手印。 4.地方专项计划实施区域和政策执行2015年省教育厅的相关文件规定，2016年如有变化以教育厅最新文件为准。